Pooperačná neuropatická bolesť je častým problémom, aj keď je pacient v najlepšom stave.Podobne ako iné typy bolesti pri poranení nervov, aj neuropatická bolesť po operácii je ťažko liečiteľná a zvyčajne sa spolieha na adjuvantné analgetiká, ako sú antidepresíva a antikonvulzíva a nervové blokátory.Vyvinul som ošetrenie pomocou komerčne dostupnej zosieťovanej kyseliny hyalurónovej (Restylane a Juvéderm), ktorá poskytuje dlhotrvajúcu výraznú úľavu bez vedľajších účinkov.
Zosieťovaná kyselina hyalurónová bola prvýkrát použitá na liečbu neuropatickej bolesti na výročnom stretnutí Americkej akadémie medicíny bolesti v roku 2015 v National Harbor, Maryland.1 V 34-mesačnom retrospektívnom prehľade grafu sa skúmalo 15 pacientov s neuropatickou bolesťou (7 žien, 8 mužov) a 22 syndrómov bolesti.Priemerný vek pacientov bol 51 rokov a priemerná dĺžka trvania bolesti bola 66 mesiacov.Priemerné skóre bolesti vizuálnej analógovej stupnice (VAS) pred liečbou bolo 7,5 bodu (z 10).Po liečbe VAS klesol na 10 bodov (z 1,5) a priemerné trvanie remisie bolo 7,7 mesiaca.
Odkedy som uviedol svoju pôvodnú prácu, ošetril som 75 pacientov s podobnými bolestivými syndrómami (tj postherpetická neuralgia, syndróm karpálneho a tarzálneho tunela, Bellov paralytický tinnitus, bolesť hlavy atď.).Vzhľadom na možný mechanizmus účinku pri práci som túto liečbu označil ako cross-linked neural matrix analgesia (XL-NMA).2 Uvádzam kazuistiku pacienta s pretrvávajúcimi bolesťami krku a ruky po operácii krčnej chrbtice.
Kyselina hyalurónová (HA) je proteoglykán, lineárny aniónový polysacharid 3 zložený z opakujúcich sa jednotiek kyseliny glukurónovej a N-acetylglukózamínu.Prirodzene sa vyskytuje v extracelulárnej matrici (ECM) (56 %) kože, 4 spojivovom tkanive, epiteliálnom tkanive a nervovom tkanive.4,5 V zdravých tkanivách je jeho molekulová hmotnosť 5 až 10 miliónov daltonov (Da)4.
Cross-linked HA je komerčná kozmetika schválená FDA.Predáva sa pod značkami Juvéderm6 (výrobca Allergan, obsah HA 22-26 mg/ml, molekulová hmotnosť 2,5 milióna daltonov)6 a Restylane7 (výrobca Galderma) a obsah HA je 20 mg/mililitre, molekulová hmotnosť je 1 milión daltonov.8 Hoci prírodná nezosieťovaná forma HA je kvapalina a metabolizuje sa v priebehu jedného dňa, molekulárne zosieťovanie HA spája jej jednotlivé polymérne reťazce a vytvára viskoelastický hydrogél, takže jej životnosť (6 až 12 mesiacov) a schopnosť absorbovať vlhkosť dokáže absorbovať 1000-násobok svojej hmotnosti vody.5
60-ročný muž prišiel do našej ambulancie v apríli 2016. Po prijatí zadnej krčnej dekompresie C3-C4 a C4-C5, zadnej fúzie, lokálnej autotransplantácie a zadnej segmentálnej vnútornej fixácie pokračoval krk a bilaterálne bolesti ruky.Kvalitné skrutky C3, C4 a C5.K zraneniu krku došlo v apríli 2015, keď pri práci spadol dozadu, keď si udrel hlavu do krku a cítil, ako mu buchol krk.
Po operácii sa jeho bolesť a necitlivosť stávali čoraz závažnejšími a v zadnej časti rúk a krku sa neustále objavovali silné pálivé bolesti (obrázok 1).Počas ohýbania krku mu z krku a chrbtice vyžarovali silné elektrické výboje do horných a dolných končatín.Pri ležaní na pravej strane je znecitlivenie rúk najťažšie.
Po vykonaní testov počítačovej tomografie (CT) myelografie a rádiografie (CR) sa našli cervikálne segmentové lézie v C5-C6 a C6-C7, ktoré podporujú pretrvávajúcu bolesť v rukách a občasnú mechanickú povahu krčnej flexie. sekundárne neuropatické stavy a stavy bolesti chrbtice a akútna radikulopatia C6-C7).
Špecifické lézie ovplyvňujú bilaterálne nervové korene a súvisiace segmenty miechy vpredu, vrátane:
Chrbticový chirurg prijal konzultáciu, ale cítil, že už nie je čo ponúknuť na ďalšiu operáciu.
Koncom apríla 2016 dostala pravá ruka pacienta Restylane (0,15 ml).Injekcia sa vykonáva umiestnením portu s ihlou 20 gauge a potom vložením mikrokanyly 27 gauge (DermaSculpt) s tupým hrotom.Na porovnanie bola ľavá ruka ošetrená zmesou 2 % čistého lidokaínu (2 ml) a 0,25 % čistého bupivakaínu (4 ml).Dávka na jedno miesto je 1,0 až 1,5 ml.(Podrobné pokyny k tomuto procesu nájdete na bočnom paneli.) 9
S určitými úpravami je injekčná metóda podobná konvenčnej nervovej blokáde na úrovni zápästia stredného nervu (MN), ulnárneho nervu (UN) a povrchového radiálneho nervu (SRN) na anatomickej úrovni.Tabatierka - trojuholníková oblasť ruky vytvorená medzi palcom a prostredníkom.Dvadsaťštyri hodín po operácii pacient zistil nepretržitú necitlivosť dlaní štvrtého a piateho prsta pravej ruky, ale žiadnu bolesť.Väčšina necitlivosti v prvom, druhom a treťom prste zmizla, ale stále bola bolesť v končekoch prstov.Skóre bolesti 4 až 5).Pálenie na chrbte ruky úplne ustúpilo.Celkovo pocítil zlepšenie o 75 %.
Po 4 mesiacoch si pacient všimol, že bolesť v pravej ruke sa stále zlepšila o 75 % až 85 % a bočná necitlivosť prstov 1 a 2 bola tolerovateľná.Neexistujú žiadne nežiaduce reakcie alebo účinky.Poznámka: Akákoľvek úľava od lokálnej anestézie v ľavej ruke sa vyriešila 1 týždeň po operácii a jeho bolesť sa vrátila na základnú úroveň tejto ruky.Je zaujímavé, že pacient si všimol, že hoci pálčivá bolesť a necitlivosť na hornej časti ľavej ruky po injekcii lokálneho anestetika ustúpili, vystriedalo ju veľmi nepríjemné a otravné znecitlivenie.
Ako už bolo spomenuté, pacient uviedol, že po podaní XL-NMA sa neuropatická bolesť v pravej ruke výrazne zlepšila.Pacient opäť navštívil koncom augusta 2016, keď uviedol, že zlepšenie sa začalo zmenšovať koncom júla 2016. Navrhol rozšírenú XL-NMA intervenciu pre pravú ruku, ako aj XL-NMA liečbu pre ľavú ruku a krčka maternice -brachiálna oblasť-bilaterálna, proximálne rameno, oblasť C4 a úroveň C5-C6.
Pacient opäť navštívil v polovici októbra 2016. Uviedol, že po zákroku v auguste 2016 jeho pálivá bolesť vo všetkých bolestivých oblastiach pretrvávala a úplne ustúpila.Jeho hlavné sťažnosti sú tupá/silná bolesť na povrchu dlane a zadnej časti ruky (rôzne pocity bolesti – niektoré sú ostré a iné tupé, v závislosti od zapojených nervových vlákien) a napätie okolo zápästia.Napätie bolo spôsobené poškodením nervových koreňov krčnej chrbtice, ktoré zahŕňali vlákna, ktoré tvoria všetky 3 hlavné nervy (SRN, MN a UN) v ruke.
Pacient si všimol 50% nárast rotačného rozsahu pohybu krčnej chrbtice (ROM) a 50% zníženie bolesti krčnej chrbtice a ramena v oblasti proximálneho ramena C5-C6 a C4.Navrhol XL-NMA augmentáciu bilaterálnej MN a SRN - oblasť OSN a krčnej a brachiálnej oblasti zostala bez liečby zlepšená.
Tabuľka 1 sumarizuje navrhovaný multifaktoriálny mechanizmus účinku.Sú zoradené podľa ich blízkosti k časovo premennej antinocicepcii – od najpriamejšieho účinku počas prvých 10 minút po injekcii až po trvalú a dlhotrvajúcu úľavu pozorovanú v niektorých prípadoch rok alebo viac.
CL-HA pôsobí ako fyzická ochranná bariéra, ktorá vytvára kompartment, tlmí aktiváciu spontánnych aktivít v C vlákne a aferentnom zväzku Remak, ako aj akúkoľvek abnormálnu nociceptívnu fázu.10 Kvôli polyaniónovej povahe CL-HA môžu jeho veľké molekuly (500 MDA až 100 GDa) úplne depolarizovať akčný potenciál v dôsledku veľkosti jeho negatívneho náboja a zabrániť akémukoľvek prenosu signálu.Korekcia nesúladu LMW/HMW vedie k zápalu regulačnej oblasti proteínu génu 6 stimulovaného TNFα.Toto stabilizuje a obnovuje poruchu imunitného nervového presluchu na úrovni extracelulárnej nervovej matrice a v podstate zabraňuje faktorom, o ktorých sa predpokladá, že spôsobujú chronickú bolesť.11-14
V podstate po poranení alebo poranení extracelulárnej nervovej matrice (ECNM) dôjde k počiatočnej akútnej fáze zjavného klinického zápalu, sprevádzaného opuchom tkaniva a aktiváciou nociceptorov Aô a C vlákien.Akonáhle sa však tento stav stane chronickým, zápal tkaniva a presluchy imunitných nervov sa stanú trvalými, ale subklinickými.K chronickosti dôjde prostredníctvom opätovného vstupu a slučky pozitívnej spätnej väzby, čím sa udrží a udrží prozápalový stav pred bolesťou a zabráni sa vstupu do fázy hojenia a zotavenia (tabuľka 2).Kvôli nesúladu LMW/HMW-HA môže byť sebestačný, čo môže byť výsledkom aberácií génu CD44/CD168 (RHAMM).
V tomto čase môže injekcia CL-HA napraviť nesúlad LMW/HMW-HA a spôsobiť prerušenie obehu, čo umožňuje interleukínu (IL)-1β a TNFα indukovať TSG-6 regulovať zápal, reguláciou a down-reguláciou LMW- HA a CD44.To potom umožňuje normálnu progresiu do ECNM protizápalovej a analgetickej fázy, pretože CD44 a RHAMM (CD168) sú teraz schopné správne interagovať s HMW-HA.Na pochopenie tohto mechanizmu pozri tabuľku 2, ktorá ilustruje cytokínovú kaskádu a neuroimunológiu spojenú s poškodením ECNM.
Stručne povedané, CL-HA možno považovať za superobrovskú daltonskú formu HA.Preto opakovane posilnil a udržiaval telesné štandardné funkcie obnovy HMW-HA a hojenia molekulárnej biológie, vrátane:
Keď som diskutoval o tejto kazuistike s mojimi kolegami, často sa ma pýtali: „Ale ako sa mení účinok pri periférnej liečbe ďaleko od krčnej lézie?“V tomto prípade sú známe lézie každej CR a CT myelografie Rozpoznanie na úrovni segmentov miechy C5-C6 a C6-C7 (nervové korene C6 a C7, v tomto poradí).Tieto lézie poškodzujú nervový koreň a prednú časť miechy, takže sú blízkou súčasťou známeho zdroja radiálneho nervového koreňa a miechy (tj C5, C6, C7, C8, T1).A samozrejme podporia neustálu pálivú bolesť na chrbte rúk.Aby sme tomu však lepšie porozumeli, je potrebné zvážiť pojem prichádzajúce prichádzajúce.16
Aferentná neuralgia je jednoducho: „...Napriek zníženej alebo necitlivosti na vonkajšie škodlivé podnety (hypoalgézia alebo analgézia) časti tela, silná spontánna bolesť v distálnej časti tela poranenia.“16 Môže to byť spôsobené akýmkoľvek poškodením nervového systému, centrálneho aj periférneho, vrátane mozgu, miechy a periférnych nervov.Predpokladá sa, že aferentný nerv je spôsobený stratou informácií z periférie do mozgu.Presnejšie povedané, dochádza k prerušeniu aferentných senzorických informácií, ktoré sa dostávajú do kôry cez spinothalamický trakt.Doména tohto zväzku zahŕňa prenos bolesti alebo nociceptívneho vstupu koncentrovaného do talamu.Hoci presný mechanizmus je stále nedostatočne pochopený, model je veľmi vhodný pre danú situáciu (tj tieto nervové korene a segmenty miechy nie sú úplne aferentné k radiálnemu nervu).
Preto pri jeho aplikácii na pálivú bolesť na chrbte pacientovej ruky podľa mechanizmu 3 v tabuľke 1 musí dôjsť k poraneniu, aby sa spustil prozápalový, predškodlivý stav cytokínovej kaskády (tabuľka 2).Toto bude pochádzať z fyzického poškodenia postihnutých nervových koreňov a segmentov miechy.Keďže však ECNM je kontinuálna a difúzna neuroimunitná entita, ktorá obklopuje všetky nervové štruktúry (tj je to celok), postihnuté senzorické neuróny postihnutých nervových koreňov C6 a C7 a segmentov miechy sú kontinuálne a kontakt končatín a neuroimunitný kontakt na chrbtom oboch rúk.
Preto je poškodenie v diaľke v podstate výsledkom zvláštneho účinku proximálneho ECNM v diaľke.15 To spôsobí, že CD44, CD168 (RHAMM) deteguje HATΔ a uvoľní zápalové cytokíny IL-1β, IL-6 a TNFα, ktoré aktivujú a udržujú aktiváciu distálnych C vlákien a nociceptorov Aδ, keď je to vhodné (tabuľka 2, č. 3) .S poškodením ECNM okolo distálneho SRN možno teraz XL-NMA úspešne použiť na intervenciu in situ na dosiahnutie korekcie nesúladu CL-HA LMW/HMW-HA a regulácie zápalu ICAM-1 (CD54) (tabuľka 2, č. 3- cyklus #5).
Napriek tomu je skutočne potešujúce spoľahlivo dosiahnuť trvalú úľavu od ťažkých a tvrdohlavých symptómov prostredníctvom bezpečnej a relatívne minimálne invazívnej liečby.Technika je zvyčajne ľahko vykonateľná a najnáročnejším aspektom môže byť identifikácia senzorických nervov, neurónových sietí a substrátu, ktorý sa má vstreknúť okolo cieľa.So štandardizáciou technológie založenej na bežných klinických prejavoch to však nie je ťažké.
Čas odoslania: 12. augusta 2021