Javascript je momentálne vo vašom prehliadači zakázaný.Keď je javascript zakázaný, niektoré funkcie tejto webovej stránky nebudú fungovať.
Zaregistrujte svoje špecifické údaje a konkrétne drogy, ktoré vás zaujímajú, a my vám poskytnuté informácie spojíme s článkami v našej rozsiahlej databáze a včas vám pošleme kópiu PDF e-mailom.
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Dermatologické oddelenie, pohlavne prenosné choroby a klinická imunológia, Varmijská a Mazurská univerzita v Olsztyne, Poľsko Newsletter: Agnieszka Owczarczyk, Dermatologická klinika a klinika sexuológie a sexuálnych chorôb Imunológie Univerzita Warmia a Mazury, Olsztyn, Poľsko.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PolishTel +48 89 6786670 Fax +48 89 6786641 Email [e-mail chránený] Abstrakt: Kyselina hyalurónová (HA) je glykozaminoglykán, prirodzená zložka extracelulárnej matrice.Rovnaká štruktúra molekuly vo všetkých organizmoch je jeho hlavnou výhodou, pretože má najmenšiu možnosť transformácie na imunogenicitu.Preto je vďaka svojej biokompatibilite a stabilite v mieste implantácie najbližšou ideálnou formuláciou na použitie ako plnivo.Tento článok obsahuje diskusiu o základnom mechanizme nepriaznivej imunitnej odpovede HA, ako aj o mechanizme odozvy po očkovaní proti SARS-CoV-2.Nepriaznivú imunitnú odpoveď so systémovými prejavmi sme sa podľa literatúry snažili systematizovať do HA.Výskyt nepredvídateľných reakcií na kyselinu hyalurónovú naznačuje, že sa nemusia považovať za neutrálne alebo nealergické.Zmeny v chemickej štruktúre HA, aditív a individuálnych tendencií u pacientov môžu byť príčinou nepredvídateľných reakcií, ktoré vedú k vážnym zdravotným následkom.Nebezpečné sú najmä prípravky neznámeho pôvodu, slabé čistenie alebo obsahujúce bakteriálnu DNA.Preto je veľmi dôležité dlhodobé sledovanie pacientov a výber prípravkov schválených FDA alebo EMA.Pacienti často nepoznajú dôsledky lacnejších operácií, ktoré vykonávajú ľudia bez náležitých znalostí pomocou neregistrovaných produktov, preto treba verejnosť vzdelávať a zavádzať zákony a predpisy.Kľúčové slová: Kyselina hyalurónová, plnivá, oneskorený zápal, autoimunitný/autozápalový adjuvantne indukovaný syndróm, SARS-CoV-2
Kyselina hyalurónová (HA) je glykozaminoglykán, prirodzená zložka extracelulárnej matrice.Je produkovaný dermálnymi fibroblastmi, synoviálnymi bunkami, endotelovými bunkami, bunkami hladkého svalstva, adventitickými bunkami a oocytmi a uvoľňuje sa do okolitého extracelulárneho priestoru.1,2 Rovnaká štruktúra molekúl vo všetkých organizmoch je jeho hlavnou výhodou, ktorá je spojená s najmenším rizikom imunogenicity.Biokompatibilita a stabilita miesta implantácie z neho robí takmer ideálnu voľbu pre celú sériu výplní.Vďaka mechanickému roztiahnutiu tkaniva po injekcii a následnej aktivácii kožných fibroblastov má významnú výhodu v tom, že dokáže stimulovať tvorbu nového kolagénu.2-4 Kyselina hyalurónová je vysoko hydrofilná, má špeciálne vlastnosti, že viaže molekuly vody (viac ako 1000-násobok vlastnej hmotnosti) a vytvára rozšírenú konformáciu s obrovským objemom v porovnaní s hmotnosťou.Môže tiež vytvárať kondenzáciu aj pri veľmi nízkych koncentráciách.lepidlo.Spôsobuje, že tkanivá rýchlo hydratujú a zväčšujú objem pokožky.3,5,6 Okrem toho hydratácia pokožky a antioxidačný potenciál kyseliny hyalurónovej môže podporiť regeneráciu kožných buniek a stimulovať produkciu kolagénu.5
V priebehu rokov bolo pozorované, že popularita kozmetických procedúr s použitím látok, ako je HA, neustále stúpa.Podľa údajov Medzinárodnej spoločnosti estetickej plastickej chirurgie (ISAPS) bolo v roku 2019 vykonaných viac ako 4,3 milióna kozmetických zákrokov s použitím HA, čo predstavuje nárast o 15,7 % v porovnaní s rokom 2018. Americká spoločnosť pre dermatológiu (ASDS) uvádza, že dermatológovia vykonali 2,7 miliónov injekcií dermálnych výplní v roku 2019. 8 Realizácia takýchto postupov sa stáva veľmi výnosnou formou platenej činnosti.Preto v dôsledku nedostatku zákonov a nariadení v mnohých krajinách/regiónoch stále viac ľudí poskytuje takéto služby, zvyčajne bez adekvátneho školenia alebo kvalifikácie.Okrem toho sú na trhu konkurenčné formulácie.Môžu byť lacnejšie, menej kvalitné a neboli schválené FDA alebo EMA, čo predstavuje rizikový faktor pre vznik nových typov nežiaducich reakcií.Podľa štúdie vykonanej v Belgicku väčšina zo 14 podozrivých nelegálnych testovaných vzoriek obsahovala oveľa menej produktov, ako je uvedené na obale.9 Mnohé krajiny majú šedé zóny nelegálnych kozmetických procedúr.Okrem toho tieto postupy nie sú registrované a neplatia sa žiadne splatné dane.
Preto je v literatúre veľa správ o nežiaducich účinkoch.Tieto nežiaduce udalosti zvyčajne vedú k značným diagnostickým a liečebným problémom a nepredvídateľným následkom pre pacientov.7,8 Obzvlášť dôležitá je precitlivenosť na kyselinu hyalurónovú.Patogenéza niektorých reakcií nie je úplne objasnená, preto terminológia v literatúre nie je jednotná a mnohé konsenzy o manažmente komplikácií takéto reakcie ešte nezahŕňajú.10,11
Tento článok obsahuje údaje z prehľadu literatúry.Identifikujte hodnotiace články vyhľadaním PubMed pomocou nasledujúcich fráz: kyselina hyalurónová, plnivá a vedľajšie účinky.Hľadanie pokračuje do 30. marca 2021. Našlo sa 105 článkov a analyzovalo sa 42 z nich.
Kyselina hyalurónová nie je orgánovo ani druhovo špecifická, preto sa dá predpokladať, že nespôsobuje alergické reakcie.12 Je však dôležité mať na pamäti, že injekčný produkt obsahuje aj aditíva a kyselina hyalurónová sa získava bakteriálnou biosyntézou.
Bolo tiež preukázané, že individuálne sklony môžu viesť k riziku oneskorených, imunitne sprostredkovaných nežiaducich reakcií spojených s dermálnymi výplňami u pacientov nesúcich haplotypy HLA-B*08 a DR1*03.Táto kombinácia podtypov HLA je spojená s takmer štvornásobným zvýšením pravdepodobnosti nežiaducich reakcií (OR 3,79).13
Kyselina hyalurónová existuje vo forme multipartikulátov, jej dizajn je jednoduchý, no ide o multifunkčnú biomolekulu.Veľkosť HA ovplyvňuje opačný účinok: môže mať prozápalové alebo protizápalové vlastnosti, podporovať alebo inhibovať migráciu buniek a aktivovať alebo zastaviť delenie a diferenciáciu buniek.14-16 Žiaľ, neexistuje konsenzus o rozdelení HA.Termín pre veľkosť molekuly.14,16,17
Pri používaní produktov HMW-HA je potrebné pripomenúť, že prirodzená hyaluronidáza spúšťa jej degradáciu a podporuje tvorbu LMW-HA.HYAL2 (ukotvený na bunkovej membráne) štiepi HA s vysokou molekulovou hmotnosťou (>1 MDa) na 20 kDa fragmenty.Navyše, ak začne precitlivenosť na HA, zápal podporí jej ďalšiu degradáciu (obrázok 1).
V prípade produktov HA môžu existovať určité rozdiely v definícii veľkosti molekuly.Napríklad pre skupinu produktov Juvederm (Allergan) sa molekuly >500 kDa považujú za LMW-HA a >5000 kDa – HMW-HA.Ovplyvní to zlepšenie bezpečnosti výrobkov.18
V niektorých prípadoch môže HA s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMW) spôsobiť precitlivenosť 14 (obrázok 2).Považuje sa za prozápalovú molekulu.Je hojne prítomný v miestach aktívneho tkanivového katabolizmu, napríklad po poranení spúšťa zápal ovplyvnením Toll-like receptorov (TLR2, TLR4).14-16,19 Týmto spôsobom LMW-HA podporuje aktiváciu a dozrievanie dendritických buniek (DC) a stimuluje rôzne typy buniek k produkcii prozápalových cytokínov, ako sú IL-1p, IL-6, IL-12 TNF-a a TGF-p riadi expresiu chemokínov a migráciu buniek.14,17,20 LMW-HA môže pôsobiť ako molekulárny model súvisiaci s nebezpečenstvom (DAMP) na spustenie vrodených imunitných mechanizmov, podobne ako bakteriálne proteíny alebo proteíny tepelného šoku.14,21 CD44 slúži ako forma rozpoznávania receptorového vzoru pre LMW-HA.Existuje na povrchu všetkých ľudských buniek a môže interagovať s inými ligandami, ako sú osteopontín, kolagén a matricové metaloproteinázy (MMP).14,16,17.
Po ústupe zápalu a eliminácii zvyškov poškodeného tkaniva makrofágmi je molekula LMW-HA odstránená endocytózou závislou od CD44.Naproti tomu chronický zápal je spojený so zvýšením množstva LMW-HA, takže ich možno považovať za prirodzené biosenzory stavu integrity tkaniva.14,20,22,23 Úloha CD44 receptora HA bola preukázaná v štúdiách regulácie zápalu v podmienkach in vivo.V myších modeloch atopickej dermatitídy inhibuje liečba anti-CD44 rozvoj stavov, ako je artritída vyvolaná kolagénom alebo poškodenie kože.dvadsať štyri
HA s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMW) je bežná v intaktných tkanivách.Inhibuje produkciu prozápalových mediátorov (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metaloproteinázy), znižuje expresiu TLR a reguluje angiogenézu.14,19 HMW-HA tiež ovplyvňuje funkciu makrofágov zodpovedných za reguláciu stimuláciou ich protizápalovej aktivity na zlepšenie lokálneho zápalu.15,24,25
Celkové množstvo kyseliny hyalurónovej u osoby s hmotnosťou 70 kg je asi 15 gramov a jej priemerná rýchlosť obratu je 5 gramov za deň.Asi 50% kyseliny hyalurónovej v ľudskom tele je koncentrovaných v koži.Jeho polčas rozpadu je 24-48 hodín.22,26 Preto je polčas rozpadu nemodifikovanej prirodzenej HA pred jej rýchlym štiepením hyaluronidázou, prirodzenými tkanivovými enzýmami a reaktívnymi formami kyslíka len asi 12 hodín.27,28 Reťazec HA bol vyvinutý s cieľom predĺžiť jeho stabilitu a produkovať väčšie a stabilnejšie molekuly s dlhším časom zotrvania v tkanive (približne niekoľko mesiacov) as podobnou biokompatibilitou a vlastnosťami viskoelastickej výplne.28 Zosieťovanie zahŕňa vyšší podiel kombinovanej HA s molekulami s nízkou molekulovou hmotnosťou a nižší podiel HA s vysokou molekulovou hmotnosťou.Táto modifikácia mení prirodzenú konformáciu molekuly HA a môže ovplyvniť jej imunogenicitu.18
Zosieťovanie zahŕňa hlavne zosieťovanie polymérov za vzniku kovalentných väzieb, najmä vrátane (-COOH) a/alebo hydroxylových (-OH) skeletov.Niektoré zlúčeniny môžu podporovať zosieťovanie, ako napríklad 1,4-butándioldiglycidyléter (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), divinylsulfón (Captique, Hylaform, Prevelle) alebo diepoxyoktán (Puragen).29 Epoxidové skupiny BDDE sú však po reakcii s HA neutralizované, takže v produkte možno nájsť len stopové množstvá nezreagovaného BDDE (<2 časti na milión).26 Zosieťovaný ha hydrogél je vysoko adaptabilný materiál, ktorý môže viesť k vytvoreniu 3D štruktúr s jedinečnými vlastnosťami (reológia, degradácia, použiteľnosť).Tieto vlastnosti podporujú ľahkú distribúciu produktu a súčasne stimulujú produkciu molekulárnych zložiek extracelulárnej matrice.30,31<>
Aby sa zvýšila hydrofilnosť produktu, niektorí výrobcovia pridávajú ďalšie zlúčeniny, ako je dextrán alebo manitol.Každá z týchto prísad sa môže stať antigénom, ktorý stimuluje imunitnú odpoveď.
V súčasnosti sa prípravky HA vyrábajú zo špecifických kmeňov Streptococcus prostredníctvom bakteriálnej fermentácie.(Streptococcus equi alebo Streptococcus zooepidemicus).V porovnaní s predtým používanými prípravkami pochádzajúcimi zo zvierat znižuje riziko imunogenicity, ale nedokáže eliminovať kontamináciu proteínových molekúl, bakteriálnych nukleových kyselín a stabilizátorov.Môžu sa stať antigénmi a stimulovať imunitnú odpoveď hostiteľa, ako je precitlivenosť na produkty HA.Preto sa technológie výroby plnív (napríklad Restylane) zameriavajú na zníženie kontaminácie produktov.32
Podľa inej hypotézy je imunitná odpoveď na HA spôsobená zápalom spôsobeným zložkami bakteriálneho biofilmu, ktoré sa pri injekčnom podaní produktu prenášajú do tkanív.33,34 Biofilm sa skladá z baktérií, ich živín a metabolitov.Zahŕňa predovšetkým hlavné nepatogénne baktérie, ktoré osídľujú zdravú kožu alebo sliznice (napríklad Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Tieto Kmeň bol potvrdený testom polymerázovej reťazovej reakcie.33-35
Kvôli ich jedinečným vlastnostiam pomalého rastu a ich variantom nazývaným malé kolónie je často ťažké identifikovať patogény v kultúre.Navyše sa môže spomaliť ich metabolizmus v biofilme, čo pomáha predchádzať účinkom antibiotík.35,36 Okrem toho je schopnosť tvoriť extracelulárnu matricu extracelulárnych polysacharidov (vrátane HA) preventívnym faktorom pre fagocytózu.Tieto baktérie môžu zostať spiace po mnoho rokov, potom sa aktivujú vonkajšími faktormi a spúšťajú reakciu.35-37 Makrofágy a obrovské bunky sa zvyčajne nachádzajú v blízkosti týchto mikroorganizmov.Môžu sa rýchlo aktivovať a vyvolať zápalovú reakciu.38 Niektoré faktory, ako sú bakteriálne infekcie bakteriálnymi kmeňmi, ktoré majú podobné zloženie ako biofilmy, môžu aktivovať spiace mikroorganizmy prostredníctvom mimických mechanizmov.Aktivácia môže byť spôsobená poškodením spôsobeným inou procedúrou dermálnej výplne.38
Je ťažké rozlíšiť medzi zápalom a oneskorenou hypersenzitivitou spôsobenou bakteriálnymi biofilmami.Ak sa kedykoľvek po chirurgickom zákroku objaví červená sklerotická lézia, bez ohľadu na trvanie, je potrebné okamžite podozrenie na biofilm.38 Môže byť asymetrický a symetrický a niekedy môže postihnúť všetky miesta, kde sa HA podáva počas operácie.Aj keď je kultivačný výsledok negatívny, treba použiť širokospektrálne antibiotikum s dobrým prienikom do kože.Ak existujú vláknité uzliny so zvyšujúcim sa odporom, pravdepodobne ide o granulóm cudzieho telesa.
HA môže tiež stimulovať zápal prostredníctvom mechanizmu superantigénov.Táto reakcia nevyžaduje počiatočné štádiá zápalu.12,39 Superantigény spúšťajú 40 % počiatočných T buniek a možno aj NKT klonálnu aktiváciu.Aktivácia týchto lymfocytov vedie k búrke cytokínov, ktorá je charakterizovaná uvoľňovaním veľkého množstva prozápalových cytokínov, ako sú IL-1β, IL-2, IL-6 a TNF-α40.
Ťažká pneumónia, často sprevádzaná ťažkým respiračným zlyhaním, je príkladom patologickej odpovede na bakteriálny superantigén (stafylokokový enterotoxín B), ktorý zvyšuje LMW-HA produkovanú fibroblastmi v pľúcnom tkanive.HA stimuluje produkciu chemokínov IL-8 a IP-10, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri získavaní zápalových buniek do pľúc.40,41 Podobné mechanizmy boli pozorované v priebehu astmy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc a pneumónie.Zvýšená produkcia COVID-19.41 LMW-HA vedie k nadmernej stimulácii CD44 a uvoľňovaniu prozápalových cytokínov a chemokínov.40 Tento mechanizmus možno pozorovať aj pri zápale spôsobenom zložkami biofilmu.
Keď v roku 1999 technológia výroby plniva nebola taká presná, riziko oneskorenej reakcie po injekcii HA bolo určené na 0,7 %.Po zavedení produktov s vysokou čistotou klesol výskyt takýchto nežiaducich účinkov na 0,02 %.3,42,43 Avšak zavedenie HA plnív, ktoré kombinujú vysoké a nízke HA reťazce, viedlo k vyšším percentám AE.44
Prvé údaje o takýchto reakciách sa objavili v správe o používaní NASHA.Ide o erytémovú a edémovú reakciu, pričom infiltrácia a edém v okolí trvá až 15 dní.Táto reakcia bola pozorovaná u 1 z 1400 pacientov.3 Iní autori uvádzajú dlhšie trvajúce zápalové uzliny, vyskytujúce sa u 0,8 % pacientov.45 Zdôraznili etiológiu súvisiacu s kontamináciou proteínov spôsobenou bakteriálnou fermentáciou.Podľa literatúry je frekvencia nežiaducich reakcií 0,15–0,42 %.3,6,43
V prípade aplikácie časového štandardu existuje veľa pokusov klasifikovať nepriaznivé účinky HA.46
Bitterman-Deutsch a kol.klasifikovali príčiny nežiaducich reakcií a komplikácií po operácii s prípravkami na báze kyseliny hyalurónovej.Zahŕňajú
Expertná skupina sa pokúsila definovať odpoveď na kyselinu hyalurónovú na základe času objavenia sa po operácii: „skorá“ (<14 dní), „neskorá“ (>14 dní až 1 rok) alebo „oneskorená“ (>1 rok).47-49 Iní autori rozdelili odpoveď na skorú (do jedného týždňa), strednú (trvanie: jeden týždeň až jeden mesiac) a neskorú (viac ako jeden mesiac).50 V súčasnosti sa neskoré a oneskorené reakcie považujú za jeden celok, nazývaný oneskorená zápalová reakcia (DIR), pretože ich príčiny zvyčajne nie sú jasne definované a liečba nesúvisí s príčinou.42 Klasifikácia týchto reakcií môže byť navrhnutá na základe literatúry (obrázok 3).
Prechodný edém v mieste vpichu bezprostredne po chirurgickom zákroku môže byť spôsobený mechanizmom uvoľňovania histamínu u pacientov náchylných na alergické reakcie 1. typu, najmä u pacientov s kožnými ochoreniami v anamnéze.51 Len niekoľko minút po podaní sú žírne bunky mechanicky poškodené a uvoľňujú prozápalové mediátory, ktoré spôsobujú edém tkaniva a tvorbu veternej hmoty.Ak dôjde k odpovedi zahŕňajúcej žírne bunky, zvyčajne postačuje priebeh antihistamínovej terapie.51
Čím väčšie je poškodenie kože spôsobené kozmetickým chirurgickým zákrokom, tým väčší je edém, ktorý môže dokonca progredovať na 10-50%.52 Podľa randomizovaných dvojito zaslepených multicentrických denníkov pacientov sa frekvencia edému po injekcii Restylane odhaduje na 87 % štúdie 52,53
Oblasti na tvári, ktoré sa zdajú byť obzvlášť náchylné na edém, sú pery, periorbitálne oblasti a oblasti líc.52 Na zníženie rizika sa odporúča vyhnúť sa používaniu veľkého množstva výplní, infiltračnej anestézii, aktívnej masáži a vysoko hygroskopickým prípravkom.Prísady (manitol, dextrán).52
Edém v mieste vpichu trvajúci niekoľko minút až 2-3 dni môže byť spôsobený hygroskopicitou HA.Táto reakcia sa zvyčajne pozoruje v perilipovej a periorbitálnej oblasti.49,54 by sa nemal zamieňať za edém spôsobený veľmi zriedkavým mechanizmom okamžitej alergickej reakcie (angioedém).49
Po injekcii Restylane (NASHA) do hornej pery bol opísaný prípad precitlivenosti na angioedém.Pacient však užíval aj 2 % lidokaín, ktorý môže tiež spustiť reakcie z precitlivenosti I. typu.Systémové podávanie kortikosteroidov spôsobilo ústup edému do 4 dní.32
Rýchlo sa vyvíjajúca reakcia môže byť spôsobená precitlivenosťou na kontamináciu proteínových zvyškov baktérií syntetizujúcich HA.Interakcia medzi injikovanou HA a zvyšnými mastocytmi v tkanive je ďalším mechanizmom na objasnenie fenoménu okamžitej reakcie.Receptor CD44 na povrchu žírnych buniek je receptorom pre HA a táto interakcia môže byť dôležitá pre ich migráciu.32,55
Liečba zahŕňa okamžité podanie antihistaminík, systémového GCS alebo epinefrínu.46
Prvá správa, ktorú publikovali Turkmani a kol., opisovala ženy vo veku 22-65 rokov, ktoré podstúpili operáciu HA od rôznych spoločností.39 Kožné lézie sa prejavujú erytémom a bolestivým edémom v mieste vpichu výplne na tvári.Vo všetkých prípadoch sa odpoveď začína 3-5 dní po ochorení podobnom chrípke (horúčka, bolesť hlavy, bolesť hrdla, kašeľ a únava).Okrem toho všetci pacienti dostali HA (2 až 6-krát) počas 4 rokov predtým, ako sa symptómy objavili na rôznych častiach tváre.39
Klinický obraz opísanej reakcie (erytém a edém alebo vyrážka podobná urtikárii so systémovými prejavmi) je podobný reakcii typu III – pseudosérovej chorobe.Žiaľ, v literatúre nie sú žiadne správy, ktoré by túto hypotézu potvrdili.Kazuistika popisuje pacienta s léziou podobnou vyrážke počas Sweetovho syndrómu, čo je patologický príznak, ktorý sa objavuje 24-48 hodín po mieste podania HA.56
Niektorí autori sa domnievajú, že mechanizmus reakcie je spôsobený precitlivenosťou IV.Predchádzajúca injekcia HA stimulovala tvorbu pamäťových lymfocytov a následné podanie preparátu rýchlo spustilo odpoveď CD4+ buniek a makrofágov.39
Pacient dostával perorálne prednizolón 20-30 mg alebo metylprednizolón 16-24 mg denne počas 5 dní.Potom sa dávka znížila na ďalších 5 dní.Po 2 týždňoch symptómy u 10 pacientov, ktorí dostávali perorálne steroidy, úplne zmizli.Zvyšní štyria pacienti mali naďalej mierny edém.Hyaluronidáza sa používa jeden mesiac po nástupe príznakov.39
Podľa literatúry môže po injekcii kyseliny hyalurónovej nastať veľa oneskorených komplikácií.Každý autor ich však klasifikoval na základe klinických skúseností.Na opis takýchto nežiaducich reakcií nebol vytvorený jednotný termín alebo klasifikácia.Termín kontinuálny intermitentný oneskorený opuch (PIDS) definovali brazílski dermatológovia v roku 2017. 57 Beleznay et al.zaviedli v roku 2015 ďalší termín na opis tejto patológie: uzol s oneskoreným nástupom 15,58 a Snozzi et al.: syndróm pokročilej zápalovej odpovede (LI).58 V roku 2020 bol navrhnutý ďalší termín: oneskorená zápalová reakcia (DIR).48
Chung a kol.zdôraznil, že DIR zahŕňa štyri typy reakcií: 1) DTH reakciu (správne nazývanú: oneskorená hypersenzitívna reakcia typu IV);2) granulómová reakcia cudzieho telesa;3) biofilm;4) atypická infekcia.DTH reakcia je oneskorený zápal bunkovej imunity, ktorý je odpoveďou na alergény.59
Podľa rôznych zdrojov možno povedať, že frekvencia tejto reakcie je premenlivá.Nedávno publikoval článok napísaný izraelskými výskumníkmi.Na základe dotazníka hodnotili počet nežiaducich udalostí vo forme DIR.Dotazník vyplnilo 334 lekárov, ktorí podávali HA injekcie.Výsledky ukázali, že takmer polovica ľudí nebola diagnostikovaná s DIR a 11,4 % odpovedalo, že túto reakciu pozorovali viac ako 5-krát.48 V registračnom teste na posúdenie bezpečnosti boli dobre zdokumentované reakcie vyvolané produktmi vyrobenými spoločnosťou Allergan.Po 24 mesiacoch užívania Juvedermu Voluma® približne 1 % zo 103 sledovaných pacientov hlásilo podobné reakcie.60 Počas 68-mesačného retrospektívneho preskúmania 4 702 procedúr sa podobný vzorec odpovede pozoroval u 0,5 % pacientov.Juvederm Voluma® bol použitý u 2342 pacientov.15 Vyššie percento bolo pozorované, keď boli produkty Juvederm Volbella® použité v oblasti slznej ryhy a pery.Po priemerne 8 týždňoch malo 4,25 % (n=17) recidívy, ktoré trvali až 11 mesiacov (priemerne 3,17 epizód).42 Najnovšia analýza viac ako tisícky pacientov podstupujúcich liečbu Vycrossom počas 2-ročného sledovania s výplňami ukázala, že výskyt oneskorených uzlín bol 1 %.57 Frekvencia odpovedí Chunga a kol. na správu je veľmi kritická.Podľa výpočtov prospektívnych štúdií bol výskyt oneskorenej zápalovej odpovede 1,1 % za rok, zatiaľ čo v retrospektívnych štúdiách to bolo menej ako 1 % počas obdobia 1 až 5,5 roka.Nie všetky hlásené prípady sú v skutočnosti DIR, pretože neexistuje presná definícia.59
Oneskorená zápalová odpoveď (DIR) sekundárne po podaní tkanivového plniva nastáva najmenej 2-4 týždne alebo neskôr po injekcii HA.42 Klinické prejavy sú vo forme rekurentných epizód lokálneho solídneho edému sprevádzaného erytémom a citlivosťou alebo vo forme subkutánnych uzlín v mieste vpichu HA.42,48 Uzliny môžu byť teplé na dotyk a okolitá koža môže byť fialová alebo hnedá.Väčšina pacientov má reakcie vo všetkých častiach súčasne.V prípade, že ste HA predtým užívali, bez ohľadu na typ výplne alebo počet injekcií, ide o dôležitý faktor, ktorý odráža klinické prejavy.15,39 Kožné lézie sú častejšie u ľudí, ktorí si predtým aplikovali veľké množstvá HA.43 Okrem toho sprievodný edém je najzreteľnejší po prebudení a počas dňa sa mierne zlepšuje.42,44,57 Niektorí pacienti (~40 %) majú sprievodné systémové prejavy podobné chrípke.15
Tieto reakcie môžu súvisieť s kontamináciou DNA, proteínu a bakteriálneho endotoxínu, aj keď je koncentrácia oveľa nižšia ako koncentrácia HA.15 LMW-HA však môže byť prítomná aj u geneticky vnímavých jedincov priamo alebo prostredníctvom príbuzných infekčných molekúl (biofilmov).15,44 Avšak výskyt zápalových uzlín v určitej vzdialenosti od miesta vpichu, rezistencia ochorenia na dlhodobú antibiotickú liečbu a vylúčenie infekčných patogénov (kultivácia a testovanie PCR)) vyvolávajú podozrenia o úlohe biofilmov .Okrem toho účinnosť liečby hyaluronidázou a závislosť od dávky HA naznačujú mechanizmus oneskorenej precitlivenosti.42,44
Odpoveď spôsobená infekciou alebo poranením môže viesť k zvýšeniu sérového interferónu, čo môže zhoršiť už existujúci zápal.15,57,61 Okrem toho LMW-HA stimuluje receptory CD44 alebo TLR4 na povrchu makrofágov a dendritických buniek.Aktivuje ich a dodáva T-bunkám kostimulačné signály.15,19,24 Zápalové uzliny spojené s DIR sa vyskytujú v priebehu 3 až 5 mesiacov po injekcii HMW-HA plniva (s protizápalovými vlastnosťami), ktoré sa potom rozložia a transformujú na LMW- s prozápalovými vlastnosťami HA.15
Nástup reakcie je najčastejšie vyvolaný iným infekčným procesom (sinusitída, infekcia močových ciest, infekcia dýchacích ciest, infekcia zubov), poranením tváre a zubným chirurgickým zákrokom.57 Táto reakcia bola tiež spôsobená očkovaním a opakovala sa v dôsledku menštruačného krvácania.15, 57 Každá epizóda môže byť spôsobená infekčnými spúšťačmi.
Niektorí autori popísali aj genetickú predispozíciu jedincov s nasledujúcimi podtypmi reagovať: HLA B * 08 alebo DRB1 * 03,4 (štvornásobné zvýšenie rizika).13,62
Lézie súvisiace s DIR sú charakterizované zápalovými uzlinami.Treba ich odlíšiť od nodulov, abscesov (mäknutie, fluktuácie) a granulomatóznych reakcií (tvrdé zápalové uzliny) spôsobených biofilmami.58
Chung a kol.navrhnúť použiť produkty HA na testovanie kože pred plánovaným zákrokom, hoci čas potrebný na interpretáciu výsledkov testu môže byť aj 3-4 týždne.59 Špeciálne odporúčajú takéto testy u ľudí, ktorí mali nežiaduce udalosti.Už som si všimol.Ak je test pozitívny, pacient by sa nemal znova liečiť tou istou HA výplňou.Nemusí však eliminovať všetky reakcie, pretože sú zvyčajne spôsobené spúšťačmi, ako sú sprievodné infekcie, ktoré sa môžu kedykoľvek vyskytnúť.59
Čas odoslania: 28. septembra 2021